イベント申込フォーム - スライドトーク
「ことばからひも解くちひろ」

以下のフォームに必要な項目を入力のうえ、「確認」ボタンをクリックしてください。
Please fill in the form below and press the “confirm” button.

• お客様へ差し上げるお返事のメールの一部または全部の転載、二次利用はご遠慮くださいますようお願いいたします。
  ご入力頂きましたお客様の個人情報（氏名、電話番号、メールアドレス等）につきましては、お問い合わせの対応のために使用させて頂きます。
• その他、個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧ください。

 は必須項目（ひっすじこう）です。:required

お名前（なまえ） :Name

ふりがな :Furigana

年齢（ねんれい） :age

歳

支援会会員番号（しえんかいかいいんばんごう）

メールアドレス :email address

メールアドレス 確認（かくにん）のため再入力（さいにゅうりょく）してください。rewrite your email address

お電話番号（でんわばんごう） :phone number

郵便番号（ゆうびんばんごう） :postal code

〒-

都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

ご住所（じゅうしょ） :address

参加人数（さんかにんずう） :number of participants

名

参加者氏名（さんかしゃしめい）
参加人数（さんかにんずう）が２名以上（めいいじょう）の方（かた）はご記入（きにゅう）ください。If there are more than 2 participants, please fill in below.

参加者2

お名前（なまえ） :Name

ふりがな :Furigana

年齢（ねんれい） :age

歳

参加者3

お名前（なまえ） :Name

ふりがな :Furigana

年齢（ねんれい） :age

歳

参加者4

お名前（なまえ） :Name

ふりがな :Furigana

年齢（ねんれい） :age

歳

備考（びこう）
美術館（びじゅつかん）に事前（じぜん）に連絡（れんらく）しておきたいことなどがございましたらご記入（きにゅう）ください。
参加者以外（さんかしゃいがい）の同伴者（どうはんしゃ）がある場合（ばあい）には、備考欄（びこうらん）にご記入（きにゅう）ください。Write here, if you have comments or requests which you would like to tell us beforehand.

今回（こんかい）のイベントを何（なに）で知（し）りましたか？Where did you learn about this event?

当ホームページ テレビ・ラジオ 新聞・雑誌 美術館だより ポスター・チラシ 知人から

その他

プライバシーポリシーに同意（どうい）します。